亲爱的读者，您好！我们将一起探讨中医病历书写的艺术，病历书写不仅是中医临床工作的重要组成部分，也是传承中医学术思想的重要载体，通过这篇文章，您将了解到中医病历书写的基本要求、格式和范文，以及如何将这些知识应用到实际工作中，让我们开始吧！
一、中医病历书写的重要性
中医病历书写是记录患者病情变化、治疗过程和效果的重要手段，它不仅有助于医生对病情的全面了解和分析，也是患者了解自己病情和治疗过程的重要途径，病历书写还是医疗纠纷处理和医疗质量控制的重要依据。
二、中医病历书写的基本要求
1、真实性必须真实、准确，不得有任何虚假。
2、完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划和预后等内容。
3、逻辑性应条理清晰，逻辑性强，便于阅读和理解。
4、规范性：使用专业术语和规范的书写格式。
三、中医病历书写的格式
中医病历通常包括以下几个部分：
1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。
2、主诉：患者就诊的主要原因。
3、现病史：患者病情的详细描述，包括起病时间、症状变化、治疗经过等。
4、既往史：患者过去的疾病史。
5、个人史：患者的生活习惯、饮食偏好等。
6、家族史：患者的家族疾病史。
7、体格检查：包括望、闻、问、切四诊的详细描述。
8、辅助检查：如实验室检查、影像学检查等结果。
9、诊断：根据中医理论和现代医学知识，给出的诊断。
10、治疗计划：包括药物治疗、针灸、推拿等治疗方案。
11、预后：对患者病情的预测和指导。
四、中医病历书写范文
让我们通过一个生动的例子来具体了解中医病历的书写。
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
住址：北京市朝阳区
主诉：
反复咳嗽、咳痰3个月。
现病史：
患者3个月前因感冒后出现咳嗽、咳痰，痰色白而粘，伴有胸闷、气短，曾在外院就诊，给予抗生素及止咳化痰药物治疗，症状时好时坏，未有明显改善。
既往史：
否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：
不吸烟，偶尔饮酒。
家族史：
否认家族中有遗传性疾病。
体格检查：
望诊：面色苍白，舌质淡，苔白腻。
闻诊：呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。
问诊：患者自述咳嗽时伴有胸痛，咳痰困难。
切诊：脉滑。
辅助检查：
血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例偏高。
胸部X光：双肺纹理增粗。
诊断：
中医诊断：痰湿咳嗽。
西医诊断：慢性支气管炎。
治疗计划：
1、药物治疗：给予清热化痰、宣肺止咳的中药汤剂。
2、针灸治疗：选取肺俞、足三里等穴位进行针灸。
3、生活指导：建议患者戒烟酒，避免接触刺激性气体。
预后：
预计经过综合治疗，患者症状可得到缓解，但需长期调理，防止复发。
五、实用建议
1、细致观察：在书写病历时，要细致观察患者的病情变化，包括症状、体征等。
2、准确记录：记录时要准确无误，避免遗漏重要信息。
3、及时更新：随着患者病情的变化，要及时更新病历内容。
4、保护隐私：在书写和保管病历时，要保护患者的隐私。
通过这篇文章，您是否对中医病历书写有了更深入的了解呢？希望这些信息能够帮助您在实际工作中更好地书写中医病历，为患者提供更优质的医疗服务，如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我们，祝您工作顺利，患者康复！
荀钰
这家伙太懒。。。
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